近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障。但由于我国基本医疗保障水平还比较低，服务网络尚不健全，大病费用过高、报销手续复杂等问题，仍然困扰着参保居民。为弥补这一公共服务短板，一些地区先行先试，向商业保险机构购买两类基本医保服务。

政府当会计 公司做出纳

谁也不敢打折扣

7月17日，内蒙古巴彦淖尔市的“政府采购网”发布了市卫生局公开遴选商业保险机构实施新农合大病补充险的招标公告。根据新方案，卫生局将从当年的统筹基金中出资，为农牧民购买包括大病保险和意外伤保险。今后，乳腺癌、宫颈癌等12类重大疾病的住院医疗费，以及恶性肿瘤门诊放化疗费，个体实报率将达到70%以上，并且不设年度封顶线。

“委托型”服务以洛阳模式、江阴模式为代表——保险公司只负责医保基金结算、报销等工作，收取固定管理费，医保基金盈亏由政府承担。“合同型”服务，以湛江模式、太原模式为代表——在“委托型”服务的基础上，政府从医保基金中“切”出一块费用为参保人员投保重大疾病补充保险，大病险的基金运营风险由公司、政府双方共同承担。

十几年来的实践证明，引入市场竞争机制提高了服务质量，利用公司专业优势提升了保障水平。“买来的”服务更周到、更实惠。

“上轮合作医疗时，报销药费还得看脸色。现在医保局当会计，保险公司做出纳，账记在网上大家监督，国家的好政策，谁也不敢打折扣。”广东省石岭镇村民老钟对新模式报销方便、费用透明深有感触。

另外，商业保险公司经营重大疾病保险多年，对相关病种的发病率、费用率，拥有大量的历史数据和较为成熟的分析模型。较之医保部门，他们善于把医保资金效益最优地“算”到报销方案里，“给”到居民手里。

福建晋江市新农合管理中心主任吴伟阳说，2006年晋江在引入商业保险服务之前，自己测算出的大病险封顶线是1.5万元，而保险公司算出的结果是6万元。“术业有专攻，不服不行！”他说。

数据显示，至2012年底，全国已有129个市县在居民医疗保障体系中引入了商业服务。据不完全统计，依地方财政补贴保费力度不同，各地“大病险”封顶线8万—40万元不等，报销比例60%—90%不等，部分地区对孤寡伤残特殊群体的费用结报率已达100%。“政商合办”的服务水平和保障水平，普遍高于“政府自办”。

降低成本 倒逼改革

政府管理更高效

“买服务”实现的多赢格局，超出许多地方政府的预期。

首先，这种模式降低了行政成本，减轻了财政负担。政府自己办医保，人员、场所、数据开发等，所需投入不是小数目。而保险公司无论软硬件都有现成的“底子”，所增只是边际成本。广东湛江市社保局相关负责人算过一笔账：从保险公司“买”，年均几百万元；社保部门自己做，至少1000万元以上。

其次是提升了基本医疗保障服务的可持续性。试点地区的公司、医院、医保局大多实施数据共享。此外，具有医学专业背景的“保险专员”从患者入院起就跟踪用药诊疗情况。“实时监控”和“现场管理”，有效地控制了挂床骗保、过度医疗等行为，减少了医保基金的“跑冒滴漏”。

还对公立医院改革产生了“倒逼”推力。在“江阴模式”中，政府充分开掘保险公司的风险管控能力，不仅授权公司监控医院的药物采购，还鼓励保险公司根据病人数、发病率等历史数据，在住院总量、医保基金费用总量上，对医院分级别下指标，医保部门同时配套奖惩细则，鼓励“大医院治大病”、“基层医院收治普通患者”。该做法一举四得：控制了医保工作费用成本，更多的结余基金被用于提高居民报销额度，遏制了以药养医，促进了乡镇医院专科诊室发展。

商业机构搭平台，还推动了基本医疗保障城乡统筹。得